INSTRUMENTAL PARA LAS TÉCNICAS DE ANESTESIA
Jeringa.
Existen varios tipos en función de la técnica
elegida y su material. Lo más habitual es que sean jeringas metálicas, en las
que el cartucho anestésico se carga en la parte central de varias formas y la
aguja se coloca en la parte superior. Estas deben estar estériles antes de ser
empleadas con el paciente.
Cartuchos o carpules anestésicos.
Son de plástico, con una forma estándar que permite
su uso en cualquier tipo de jeringa. Tienen una goma en su parte inferior para
unirse a la jeringa y otra en su parte superior que se une a la aguja. En su
interior se encuentra el anestésico.
COMPOSICIÓN DE UN CARTUCHO
En el interior de un cartucho puede haber:
Vasoconstrictor
A diferentes concentraciones; habitualmente
epinefrina pero también felipresina.
Agente reductor
Para evitar la oxidación del vasoconstrictor;
generalmente bisulfito de sodio.
Conservante
Para mantener la esterilidad de la solución frente
a la proliferación de hongos y bacterias; sobre todo metilparaben, pero también
otros como timol y caprilhidrocuprienotoxin.
Vehículo
Agua destilada; como es de prever la solución final
ha de ser isotónica, calidad que habitualmente se consigue añadiendo una
determinada cantidad de cloruro sódico. Por otro lado, si en la solución no hay
ningún vasoconstrictor, se añadirá hidróxido de sodio para mantener el pH entre
6 y 7.
Agujas de punción.
Su grosor y longitud es variable en función de la
técnica anestésica que se va a realizar, y por ello se dividen en agujas para
técnicas anestésicas infiltrativas (cortas y extra cortas) y para técnicas
anestésicas tronculares (largas y más gruesas).
Tópico
Benzocaína: pertenecen al grupo éster, hasta el
momento es el más eficaz en la odontología, son utilizados en la aplicación a
la mucosa bucal para evitar el dolor de la aguja.
DESTINO, ABSORCIÓN Y ELIMINACION
La biotransformación de esta clase de
anestésicos locales tiene lugar sobre todo en el hígado. Aproximadamente el 70%
de una dosis de lidocaína inyectada se biotransforma en los pacientes con una
función hepática normal.
El metabolismo de los anestésicos locales es
de suma importancia, ya que la toxicidad global de un fármaco depende del
equilibrio entre:
La velocidad de absorción hacia el torrente sanguíneo en el lugar de administración y la velocidad de eliminación desde la sangre mediante procesos de recaptación tisular y metabólicos.
La velocidad de absorción hacia el torrente sanguíneo en el lugar de administración y la velocidad de eliminación desde la sangre mediante procesos de recaptación tisular y metabólicos.
Los riñones constituyen el órgano excretor fundamental, tanto para los anestésicos locales como para sus metabolitos. Un porcentaje de una dosis de anestésicos local administrada se excreta sin cambios por los riñones.
Los esteres solo aparecen en concentraciones
muy pequeñas, como el compuesto original en la orina. Esto se debe a que se hidrolizan
casi por completo en el plasma.
CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
Los anestésicos locales que se usan en los
procedimientos odontológicos pertenecen a dos grandes grupos: aminoésteres y
aminoamidas
ANESTÉSICO DEL GRUPO AMIDA
Los anestésicos del grupo amida son los anestésicos
de uso actual en odontología. Quitaron a
los anestésicos del grupo éster por ofrecer mejores condiciones en cuanto a la
seguridad y duración del efecto anestésico.
Lidocaína
La lidocaína fue sintetizada por Logfren en el año
1943 como el primer anestésico local de tipo Amida. Su baja toxicidad, mínimo
potencial alergénico y sus características farmacocinéticas, hacen del mismo,
un fármaco seguro. Este hecho ha favorecido que sirva de control en la mayoría
de estudios sobre control dolor en las diferentes disciplinas de la
odontología.
Comercialmente se la conoce con el nombre de
xylestesin, xylocaína, octocaína, según sea el laboratorio que la produce. Es
uno de los anestésicos locales más usados en odontología por su eficacia, baja
toxicidad y por la duración de su efecto anestésico que lo ubica dentro de los
anestésicos de mediana duración. Se lo envasa a una concentración al 2% con
vaso constrictor lo que supone 36 miligramos en un tubo de 1.8 miligramos.
Tiene un periodo de latencia bastante corto consiguiéndose
el efecto anestésico entre 1 a 3 minutos y una duración del efecto anestésico
que puede llegar a las 2 horas en tejidos blandos dependiendo de la presencia y
concentración del vaso constrictor y de la técnica anestésica empleada. Con una
técnica infiltrativa se consigue habitualmente anestesia alrededor de 60
minutos y con una técnica troncular más de 90 minutos, lo que permite trabajar
con tranquilidad en procedimientos odontológicos de corta y mediana duración.
La solución anestésica sin vaso constrictor se usa
a una concentración al 3%, tiene efecto vasodilatador lo que produce un rápido
paso del anestésico a la circulación acortándose significativamente el tiempo
anestésico y un aumento del sangramiento en la zona de infiltración.
La duración del efecto anestésico en los tejidos
blandos como en el tejido pulpar con soluciones con o sin vasoconstrictor se
observa en la siguiente tabla:
La dosis máxima de lidocaína que se pueden
infiltrar es de 4.4 mg por kilo de peso, (con un máximo de 300 mg).
Si la solución es al 2% con epinefrina al 1:100.000
los gramos y tubos que se pueden infiltrar se expresan en la siguiente tabla:
La lidocaína tiene también efecto como anestésico
tópico o de superficie; se lo prepara en soluciones, cremas, spray, a
concentraciones que pueden ser hasta un 5%. Su efecto se produce solamente
cuando es aplicado sobre las mucosas. No se han reportado reacciones de
hipersensibilidad atribuibles a la lidocaína.
Mepivacaína
Es un anestésico del grupo amida, comercialmente se
la conoce como carbocaína, arestocaína, isocaína, scandicaína según sea el
laboratorio que la envase.
Tiene una concentración al 3% sin vaso constrictor
y al 2% con vaso constrictor. Este es generalmente la epinefrina a
concentraciones que varían entre 1.50.000 y 1.100.000.
Respuestas alérgicas a la mepivacaína no se han
presentado.
La duración del efecto anestésico en los tejidos
blandos como en el tejido pulpar con soluciones con o sin vasoconstrictor se
observa en la siguiente tabla:
Una solución al 2% contiene 36 miligramos en un
tubo de 1.8 mg. Si esta solución lleva un vasoconstrictor los miligramos y Nº
de tubos que se pueden infiltrar en una persona según su peso se expresan en la
tabla siguiente:
Prilocaína
Anestésico que pertenece al grupo amida, conocida
comercialmente como Citanest tiene algunas características: en primer lugar su
metabolismo se efectúa en el hígado y los pulmones; se usa a una concentración
de 4%, el vasoconstrictor que se adiciona a las soluciones es por lo general la
felipresina, pudiéndose encontrar también soluciones con epinefrina al 1:100.000.
Es menos tóxica que la lidocaína y comparada con esta tiene un menor efecto
vaso dilatador, pero mayor que la mepivacaína. La dosis máxima es 6 miligramos
por kilo de peso con un máximo de 400 miligramos. A una concentración de 4% un
tubo contiene 72 miligramos.
La duración del efecto anestésico que se consigue
con soluciones con o sin vaso constrictor es diferente como se aprecia en la
tabla siguiente.
El número de tubos que se puede infiltrar en un
individuo sano y los miligramos por kilo de peso se aprecia en la siguiente
tabla; debe considerarse que la concentración de este anestésico es al 4% por
lo tanto cada tubo contiene 72 miligramos de anestésico.
Una de las ventajas que proporciona la prilocaína,
cuando se la usa en dosis que no supera los 400 mg es su seguridad, por su baja
toxicidad, se metaboliza con suma rapidez y no tiene
tanta potencia vaso constrictora.
Articaína
La articaína es un anestésico local de tipo amida
que sintetizó Rusching en 1969, aunque su verdadero descubrimiento lo atribuyen
otros autores al farmacólogo alemán Roman Muschaweck. Sus características
químicas y, en concreto, la presencia del anillo tiofeno en su formulación, le
otorgan una serie de ventajas con respecto a los demás anestésicos locales como
una mayor potencia, duración y penetración en el tejido óseo. Sin embargo, la
presencia de un enlace éster hace que, además de metabolizarse a nivel hepático,
parte del anestésico se metabolice a nivel plasmático. Este hecho implica que
este anestésico no proporcione un excesivo tiempo de duración, disminuyendo así
su toxicidad, tiene una potencia de 1.5 veces mas que la lidocaína, tiene un
efecto vasodilatador semejante a la lidocaína, se la usa a una concentración al
4% con epinefrina al 1:100.000; no tiene acción como anestésico tópico o de
superficie.
La parestesia es una de las reacciones adversas que
puede producir este anestésico cuando las dosis superan los máximos
recomendados.
La dosis máxima por kilo de peso es de 7
miligramos, con un máximo de
500 miligramos. El máximo de tubos que se pueden
infiltrar por kilo de peso se expresan en la tabla siguiente:
La duración del efecto anestésico varía según se la
use con o sin vaso constrictor: El vaso constrictor empleado en las soluciones
es la epinefrina a concentraciones que varían desde 1:100.000 a 1:200.000.
En la siguiente tabla se precia la duración tanto
en tejido pulpar como en tejidos blandos Epinefrina.
Bupivacaína
En las últimas décadas dos anestésicos del grupo
amida, la bupivacaína y la etidocaína se han incorporado como anestésicos de
uso odontológico por el rol que juegan en los procedimientos quirúrgicos y en
el control del dolor en el post operatorio. En cuanto al periodo de latencia
una vez infiltrados la etidocaína parece tener un tiempo más reducido que la
bupivacaína, alrededor de un minuto.
La bupivacaína es un anestésico local del grupo
amida que se lo agrupa dentro de los anestésicos de larga duración. Son capaces
de proporcionar un periodo suplementario de analgesia que se conoce como
periodo de analgesia residual. Esta característica hace que el paciente tenga
un mejor período post operatorio durante las primeras 24 horas.
Es cuatro veces más potente que la lidocaína y
mepivacaína, tiene acción vasodilatadora mayor que la lidocaína, que la
mepivacaína y prilocaína; se la usa a una concentración de 0.5%, con una dosis máxima
de 1.3 miligramos por kilo de peso con un máximo de 90 miligramos.
Berini y Gay hacen una comparación entre la
duración del efecto anestésico entre la bupivacaína y la lidocaína se pueden
observar en la tabla siguiente:
Conociendo las dosis máxima que se puede infiltrar
por kilo de peso que para el caso de la bupivacaína es de 1.3 miligramos por
kilo de peso es fácil calcular las dosis máximas.
La duración del efecto anestésico ha sido
de aproximadamente 5 a 8 horas con la típica sensación de adormecimiento en los
tejidos blandos, pero una vez que esta sensación ha desaparecido no han
experimentado dolor, este lapso o período de analgesia residual puede durar
hasta un par de horas más.
No es recomendable el uso de estos anestésicos en
niños menores de 14 años debido a que sistemas enzimáticos encargados de
metabolizar los anestésicos locales a esa edad se encuentran disminuidos y la
acción de este anestésico en fracción libre que es su forma activa puede ser la
causa de manifestaciones toxicas.
Etidocaína
Representante de los anestésicos del grupo amida,
relacionado estructuralmente con la lidocaína, se la usa a una concentración de
1.5% con un máximo de 8 miligramos por kilo de peso hasta 400 miligramos, es
cuatro veces más potente que la lidocaína, tiene propiedades vasodilatadores
mayores que la lidocaína, prilocaína y mepivacaína por lo que debe ser usado
con un vaso constrictor. Tiene un período de latencia semejante a la lidocaína
(2 a 3 minutos).
Al igual que la bupivacaína se los considera dentro
del grupo de anestésicos de larga duración, lográndose tiempos de anestesia que
se expresan en la tabla siguiente:
Ocho miligramos es el máximo que se puede infiltrar
por kilo de peso. Según esto la cantidad de tubos que se puede infiltrar se
aprecia en la tabla siguiente:
Es el anestésico local que tiene la dosis máxima
más elevada (8 miligramos por kilo de peso) razón que hace que el número de
tubos que se puedan infiltrar sea también el más alto.
Las indicaciones y contraindicaciones del uso de la
etidocaína son las mismas la bupivacaína.
ANESTÉSICOS DEL GRUPO ESTER
Procaína
La procaína fue el primer anestésico usado con
cierto margen de seguridad en odontología. Vino a reemplazar con bastante éxito
a la cocaína.
La procaína pertenece al grupo de los anestésicos
del grupo ester, se la conoce comercialmente como novocaína.
A una concentración al 2%, produce a nivel pulpar
una anestesia de 5 a 10 minutos y en tejidos blandos no supera los 30 a 60
minutos, lo que la hace tener muy poca aplicación en clínica. No tiene acción como anestésico de superficie o tópica.
La dosis máxima por kilo de peso es de 6 miligramos
y un tubo de 1.8 mg contiene 36 miligramos de procaína y 7.2 miligramos de
Propoxicaina.
Conocidos estos datos es fácil calcular el número
de tubos que se pueden infiltrar en un individuo según sea su peso, como se
aprecia en la tabla siguiente:
Con esta solución se logró aumentar el tiempo
anestésico de 5 minutos que proporcionaba la procaína al tejido pulpar a 30 a
60 minutos y a 2 a 3 horas en tejidos blandos.
Tetracaína.
Anestésico del grupo ester que no tiene aplicación
como anestésicos para infiltración por su toxicidad.
Es 10 veces más potente que la procaína y 10 veces más
tóxico.
Benzocaína.
Anestésico del grupo ester que se lo usa
actualmente como anestésico tópico o de superficie a una concentración al 20%.
